Anamnese - Ayurveda Paradise Maho

Geburtsdatum / Date of birth

Straße, Hausnummer / Street , No.

Angaben zur Gesundheit

Körpergröße / Height

Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche? / Do you have allergies? If so, which?

Hatten Sie Operationen? Wenn ja, welche und wann? / Have you ever undergone any operations? If so, which and when?

Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? Which children's diseases have you been suffering from?

Welche schweren Erkrankungen gab es in Ihrer Familie? / Are there any diseases in your family?

Rauchen Sie oder haben Sie geraucht? Do or did you smoke?

Ja / Yes Nein / No

Leiden Sie an Problemen oder haben Sie Krankheiten an folgenden Organen? / Have you ever suffered from problems or diseases with the following organs?

Leiden Sie an Problemen am Bewegungsapparat / Organs of movement?

Leiden Sie an Problemen am Nervensystem / Nervous system?

Nervenentzündung / Nervous infections Nervenkrankheiten / Diseases of nerves Schlafstörungen / Insomnia Andere / Other diseases

Leiden Sie an Problemen an Verdauungsorganen / Digestive system

Edokrinum / Glands

Nebennieren / Surparental capsule Hormondrüsen / Hormonal glands Schilddrüse / Thyroid gland Drüsenfunktionsstörung / Trouble with the function of gland

Herz-Kreislauf / Heart-Circulation

Herz / Heart Blutdruck / Blood pressure Krampfadern / Varicose vein Bluterkrankungen / Blood diseases

Psychische Belastungen / Psychological diseases

Depressionen / Depression Ängste / Fears Verluste / Losses Andere / Other

Atmungsorgane / Respiratory organs

Asthma / Asthma Chronische Bronchitis / Chronic bronchitis Lungenerkranungen / Lung diseases Andere / Other

Uro-Genitalsystem / Urine-genitals-system

Ist Ihre Menstruation normal? / Is your menstruation regular?

Ja / Yes Nein / No

Haben Sie Pilzerkrankungen / Do you have fungus diseases?

Ja / Yes Nein / No

Haben Sie vaginale Pilzerkrankungen / Do you have vaginal fungus diseases?

Ja / Yes Nein / No

Aktuelle Beschwerden / Active Problems

Haben Sie Kinder ? / Do you have children?

Ja / Yes Nein / No

Haben Sie eine ansteckende Krankheit? / Do you have a contagious disease?

Ja / Yes Nein / No

Benötigen Sie bei der Konsultation mit den Ärzten Unterstützung von einem Übersetzer (Deutsch / Englisch) / Do you need assistance from a translator (German / English) during the consultation with the doctors?

Ja / Yes Nein / No

Wenn Sie über die Angaben in diesem Formular hinausgehende, wichtige Untersuchungsergebnisse, Diagnoseunterlagen oder Befunde haben, können Sie diese hier hochladen oder bei Anreise als Kopie mitbringen. Nur aktuelle Befunde sind sinnvoll. Bitte laden Sie nur wirklich wichtige Unterlagen hoch.
If you have important test results, diagnostic documents, or reports beyond those listed on this form, you can upload them here or bring a copy with you upon arrival. Only current findings are recommended. Please only upload truly important documents.

Befunde hochladen / Upload medical reports

Gesundheitserklärung / Health Declaration

Ich bestätige ausdrücklich, dass ich alle mir bekannten Krankheiten, Infektionen, Risikofaktoren sowie alle regelmäßig eingenommenen Medikamente vollständig und wahrheitsgemäß angegeben habe. Mir ist bewusst, dass alle Gäste – auch ich selbst – darauf vertrauen müssen, dass ansteckende oder gesundheitsgefährdende Erkrankungen gemeldet werden, um die Sicherheit aller zu gewährleisten. Ich akzeptiere, dass das Ayurveda Paradise Maho bei Verdacht oder Bestätigung einer ansteckenden oder gesundheitsgefährdenden Erkrankung eine Behandlung verweigern oder den Aufenthalt beenden darf, ohne Anspruch auf Rückerstattung der Kosten. Ich erkenne an, dass Krankheiten oder gesundheitliche Komplikationen, die während meines Aufenthalts oder als Folge der Kur auftreten, nicht in der Verantwortung des Ayurveda Paradise Maho liegen, und verzichte auf jegliche Haftungsansprüche in diesem Zusammenhang. Das Verschweigen solcher Informationen kann schwerwiegende gesundheitliche Folgen für mich selbst und andere Gäste haben.

I explicitly confirm that I have fully and truthfully disclosed all known diseases, infections, risk factors, and any medication I am taking. I understand that all guests – including myself – rely on the honest disclosure of such conditions to ensure everyone’s safety. I accept that Ayurveda Paradise Maho may refuse treatment or terminate my stay in the event of suspected or confirmed contagious or health-threatening conditions, without any right to a refund. I acknowledge that any illnesses or health complications that arise during my stay or as a result of the cure are not the responsibility of Ayurveda Paradise Maho, and I waive any liability claims in this regard. I understand that withholding such information can cause serious health risks for myself and for other guests.

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