Angaben zur Person
Vollständiger Name
Geburtsdatum / Date of birth
Straße, Hausnummer / Street , No.
PLZ / Postal code
Stadt / City
E-Mail
Anreisetag
Angaben zur Gesundheit
Körpergröße / Height
Gewicht / Weight
Geschlecht / gender
männlich / male
weiblich / female
Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche? / Do you have allergies? If so, which?
Hatten Sie Operationen? Wenn ja, welche und wann? / Have you ever undergone any operations? If so, which and when?
Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? Which children's diseases have you been suffering from?
Welche schweren Erkrankungen gab es in Ihrer Familie? / Are there any diseases in your family?
Aktuelle Beschwerden / Active Problems
Wenn Sie über die Angaben in diesem Formular hinausgehende, wichtige Untersuchungsergebnisse, Diagnoseunterlagen oder Befunde haben, können Sie diese hier hochladen oder bei Anreise als Kopie mitbringen. Nur aktuelle Befunde sind sinnvoll. Bitte laden Sie nur wirklich wichtige Unterlagen hoch. Only current findings are recommended. Please only upload truly important documents.
Befunde hochladen / Upload medical reports
Gesundheitserklärung / Health Declaration
Ich bestätige ausdrücklich, dass ich alle mir bekannten Krankheiten, Infektionen, Risikofaktoren sowie alle regelmäßig eingenommenen Medikamente vollständig und wahrheitsgemäß angegeben habe.
Mir ist bewusst, dass alle Gäste – auch ich selbst – darauf vertrauen müssen, dass ansteckende oder gesundheitsgefährdende Erkrankungen gemeldet werden, um die Sicherheit aller zu gewährleisten.
Ich akzeptiere, dass das Ayurveda Paradise Maho bei Verdacht oder Bestätigung einer ansteckenden oder gesundheitsgefährdenden Erkrankung eine Behandlung verweigern oder den Aufenthalt beenden darf, ohne Anspruch auf Rückerstattung der Kosten.
Ich erkenne an, dass Krankheiten oder gesundheitliche Komplikationen, die während meines Aufenthalts oder als Folge der Kur auftreten, nicht in der Verantwortung des Ayurveda Paradise Maho liegen, und verzichte auf jegliche Haftungsansprüche in diesem Zusammenhang.
Das Verschweigen solcher Informationen kann schwerwiegende gesundheitliche Folgen für mich selbst und andere Gäste haben.
Senden
