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Anamnese Formular
Anamnese Formular
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus und überreichen diesen dem Arzt im Ayurveda Paradise Maho bei der Erstkonsultation.
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Vorname / First Name
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Name / Name
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Geburtsdatum / Day of birth
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Straße / Street
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PLZ-Ort / City
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Land / Country
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Telefon / Telephone
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Email
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Körpergröße / Height
Gewicht / Weight
Geschlecht / Sex
weiblich / female
männlich / male
Beruf / Occupation
Anreisedatum / Date of arrival
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Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche? / Do you have allergies? If so, which?
Hatten Sie Operationen? Wenn ja, welche und wann? / Have you ever undergone an operation? If so, which and when?
Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? Which children's diseases have you been suffering on?
Welche schweren Erkrankungen gab es in Ihrer Familie? / Which diseases happened in you family?
Rauchen Sie oder haben Sie geraucht? Do or did you smoke?
Ja / Yes
Nein / No
Leiden Sie an Problemen oder haben Sie Krankheiten an folgenden Organen? / Did you suffer on problems or diseases of the following organs?
Kopf / Head
Augen / Eyes
Ohren / Ears
Nase / Nose
Hals / Throat
Schuppen / Dandruff
Haarausfall / Loss of hair
Bewegungsapparat / Organs of movement
Gelenke / Joints
Rheuma / Rheumatism
Operationen / Operations
Bandscheibenvorfall / Slipped disc
Unfälle / Accidents
Bindegewebe / Connective tissue
Andere Beschwerden / Other diseases
Haarausfall / Loss of hair
Ohren / Ears
Knochenbrüche / Fractures of bones
Nervensystem / Nerve system
Nervenentzündung / Nervous infections
Nervenkrankheiten / Diseases of nerves
Schlafstörungen / Insomnia
Andere / Other diseases
Verdauungsorgane / Digestive system
Magen / Gastric trouble
Bauchspeicheldrüse / Pancreas
Dickdarm / Colon
Leber / Liver
Milz / Milt
Gallenblase / Gallbladder
Dünndarm / Small intestine
Edokrinum / Glands
Nebennieren / Surparental capsule
Hormondrüsen / Hormonal glands
Schilddrüse / Thyroid gland
Drüsenfunktionsstörung / Trouble with the function of gland
Herz-Kreislauf / Heart-Circulation
Herz / Heart
Blutdruck / Blood pressure
Krampfadern / Varicose vein
Bluterkrankungen / Diseases of blood
Psychische Belastungen / Psychological diseases
Depressionen / Depressions
Ängste / Fears
Verluste / Casualties
Andere / Other
Atmungsorgane / Respiratory organs
Asthma / Asthma
Chronische Bronchitis / Chronic bronchitis
Lungenerkranungen / Diseases of lung
Andere / Other
Uro-Genitalsystem / Urine-genitals-system
Nieren / Kidneys
Blase / Urinary bladder
Eierstöcke / Ovaries
Prostata / Prostate
Gebärmutter / Uterus (womb)
Ist Ihre Menstruation normal? / Is your menstruation regular?
Ja / Yes
Nein / No
Haben Sie Pilzerkrankungen / Do you have fungus diseases?
Ja / Yes
Nein / No
Haben Sie vaginale Pilzerkrankungen / Do you have vaginal fungus diseases?
Ja / Yes
Nein / No
Aktuelle Beschwerden / Topical problems
Haben Sie Kinder ? / Do you have children?
Ja / Yes
Nein / No
Ich versichere keine, für mich oder andere Personen, gesundheitsgefährdende Risikofaktoren oder Krankheiten verschwiegen zu haben. Krankheiten, die während einer Ayurveda-Behandlung auftreten, fallen nicht unter die Verantwortung des Ayurveda Paradise Maho. / Here with I assure that I haven’t concealed any disease or risk being dangerous to me or other persons. Diseases which start during an Aired-cure, are not obligation of the Ayurveda Paradise Maho..
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Ja / Yes
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