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Anamnese Formular

Anamnese Formular

Die Ausfüllung des Anamnese-Formulars ist freiwillig. Das Formular dient unseren Ärzten zur optimierten Vorbereitung auf Ihre Kur und wird ausschließlich von unter Schweigepflicht stehenden Ärzten gelesen und bearbeitet.

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Geburtsdatum / Day of birth *

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Geschlecht / Sex

weiblich / female

männlich / male

Beruf / Occupation

Anreisedatum / Date of arrival *

Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche? / Do you have allergies? If so, which?

Hatten Sie Operationen? Wenn ja, welche und wann? / Have you ever undergone an operation? If so, which and when?

Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? Which children's diseases have you been suffering on?

Welche schweren Erkrankungen gab es in Ihrer Familie? / Which diseases happened in you family?

Rauchen Sie oder haben Sie geraucht? Do or did you smoke?

Ja / Yes

Nein / No

Leiden Sie an Problemen oder haben Sie Krankheiten an folgenden Organen? / Did you suffer on problems or diseases of the following organs?

Kopf / Head

Augen / Eyes

Ohren / Ears

Nase / Nose

Hals / Throat

Schuppen / Dandruff

Haarausfall / Loss of hair

Bewegungsapparat / Organs of movement

Gelenke / Joints

Rheuma / Rheumatism

Operationen / Operations

Bandscheibenvorfall / Slipped disc

Unfälle / Accidents

Bindegewebe / Connective tissue

Andere Beschwerden / Other diseases

Haarausfall / Loss of hair

Ohren / Ears

Knochenbrüche / Fractures of bones

Nervensystem / Nerve system

Nervenentzündung / Nervous infections

Nervenkrankheiten / Diseases of nerves

Schlafstörungen / Insomnia

Andere / Other diseases

Verdauungsorgane / Digestive system

Magen / Gastric trouble

Bauchspeicheldrüse / Pancreas

Dickdarm / Colon

Leber / Liver

Milz / Milt

Gallenblase / Gallbladder

Dünndarm / Small intestine

Edokrinum / Glands

Nebennieren / Surparental capsule

Hormondrüsen / Hormonal glands

Schilddrüse / Thyroid gland

Drüsenfunktionsstörung / Trouble with the function of gland

Herz-Kreislauf / Heart-Circulation

Herz / Heart

Blutdruck / Blood pressure

Krampfadern / Varicose vein

Bluterkrankungen / Diseases of blood

Psychische Belastungen / Psychological diseases

Depressionen / Depressions

Ängste / Fears

Verluste / Casualties

Andere / Other

Atmungsorgane / Respiratory organs

Asthma / Asthma

Chronische Bronchitis / Chronic bronchitis

Lungenerkranungen / Diseases of lung

Andere / Other

Uro-Genitalsystem / Urine-genitals-system

Nieren / Kidneys

Blase / Urinary bladder

Eierstöcke / Ovaries

Prostata / Prostate

Gebärmutter / Uterus (womb)

Ist Ihre Menstruation normal? / Is your menstruation regular?

Ja / Yes

Nein / No

Haben Sie Pilzerkrankungen / Do you have fungus diseases?

Ja / Yes

Nein / No

Haben Sie vaginale Pilzerkrankungen / Do you have vaginal fungus diseases?

Ja / Yes

Nein / No

Aktuelle Beschwerden / Topical problems

Haben Sie Kinder ? / Do you have children?

Ja / Yes

Nein / No

Ich versichere keine, für mich oder andere Personen, gesundheitsgefährdende Risikofaktoren oder Krankheiten verschwiegen zu haben. Krankheiten, die während einer Ayurveda-Behandlung auftreten, fallen nicht unter die Verantwortung des Ayurveda Paradise Maho. / Here with I assure that I haven’t concealed any disease or risk being dangerous to me or other persons. Diseases which start during an Aired-cure, are not obligation of the Ayurveda Paradise Maho.. *

Ja / Yes

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+49 (0) 160 / 944 679 03

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